限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）

医療機関等を受診する際に、「限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）」（以下、「限度額適用認定証」という。）を提示することで、提示した月の一医療機関ごとの窓口負担額が自己負担限度額までとなります。

限度額適用認定証の発行には申請が必要です。（70歳以上75歳未満の方は、所得区分によって限度額適用認定証が発行されず、申請の必要がない場合があります。）

※マイナンバーカードを保険証として利用する場合は、医療機関等での限度額適用認定証の提示は不要です。

70歳未満の方は、申請することで、すべての所得区分の方に限度額適用認定証が発行されます。

各所得区分の所得要件と自己負担限度額については以下のとおりです。

注1 年間上限は、8月〜翌年7月の1年間で計算します。

注2 「＋1％」とは一定額を超える総医療費に対して1％の自己負担を求めることを示します。

注3 一部41万円の場合があります。

注4 過去12か月間に、同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合に適用されます。

70歳以上75歳未満の方は、限度額適用認定証をお持ちでない場合でも、資格確認書に記載の一部負担金の割合が2割の方は所得区分「一般」、3割の方は所得区分「現役並み所得者3」の自己負担限度額で計算されますが、所得区分「低所得者1」「低所得者2」「現役並み所得者1」「現役並み所得者2」に該当する場合は、申請することで限度額適用認定証が発行され、さらに低い自己負担限度額となります。

各所得区分の所得要件と自己負担限度額については以下のとおりです。

注1 年間上限とは、8月〜翌年7月の1年間で計算します。

注2 「＋1%」とは一定額を超える総医療費に対して1％の自己負担を求めることを示します。

注3 外来の年間上限（令和7年8月1日から令和8年7月31日）は144,000円、（令和8年8月〜令和9年7月31日）は216,000円。

注4 一部41万円の場合があります。

注5 外来の年間上限（8月〜翌年7月）は96,000円。

注6 過去12か月間に、同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合に適用されます。

所得区分「オ」または「低所得者2」に該当される方は、過去1年間の入院日数が90日以上になる場合、長期入院となることを申請することで、申請日から入院時の食事代が減額となります。(詳しくは、関連リンクより入院時の食事代のページをご覧ください。)

※入院日数とは所得区分が減額対象期間の合計日数です。国民健康保険以外で過去1年間内に入院がある場合は通算できます。その場合は食事代が減額対象であることを確認できる書類（領収書等）が必要です。

※長期入院の該当は、マイナ保険証を利用の方も申請が必要です。

次のものをご用意のうえ、市役所7番窓口で申請してください。

・限度額適用認定申請書(Wordファイル:22.5KB)

    [記入例](PDFファイル:314.5KB)

・来庁される方のご本人確認書類（免許証、マイナンバーカード等）

※来庁される方が別世帯の場合、委任状が必要です。（成年後見人の方は、成年後見人の登記事項証明書があれば、委任状は必要ありません。）

  ・委任状(Wordファイル:20.3KB)

郵便でも申請できます。

・限度額適用認定申請書（郵便用）(Wordファイル:26.4KB)

   [記入例](PDFファイル:313.2KB)

郵便申請の場合、世帯主の方が申請してください。

・限度額適用認定証は発行された月から有効となります。発行月以前のものにつきましては、遡って適用されません。

・発行された月であっても、限度額適用認定証を提示前に医療機関等への支払いが終わっているものは適用されません。

・国民健康保険税に未納がある場合や、所得が未申告の場合、限度額適用認定証は発行されません。

・同じ月で、2つ以上の医療機関等を受診された場合は高額療養費の支給対象となる場合があります。（詳細については、関連リンクより高額療養費のページをご覧ください。）

・高額療養費

・入院時の食事代