介護保険居宅介護(介護予防)受領委任払取扱事業者登録申請書(業者向け)

更新日:2025年03月27日

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令和7年3月より住宅改修及び福祉用具購入のサービス利用において、受領委任払の利用が可能となりました。
利用にあたり、事業者は市へ受領委任払取扱事業者の登録手続きが必要となりますが、ご活用の検討をお願いします。

受領委任払とは?

利用者(被保険者)は事業所に住宅改修費または福祉用具購入費の自己負担分(1割〜3割)のみを支払い、残りの保険給付分(9割〜7割)を市から事業所に直接支払うことで利用者の負担を軽減する制度です。
制度の利用により、利用者の一時的な金銭負担の軽減を図ることができます。

ご利用にあたって

各種申請書

1  新規登録の場合

以下の書類のご提出をお願いします。

受領委任払取扱事業者登録申請書(住宅改修用)(PDFファイル:105.2KB)

受領委任払取扱事業者登録申請書(住宅改修用)(RTFファイル:85.4KB)

受領委任払取扱事業者登録申請書(福祉用具購入用)(PDFファイル:109.2KB)

受領委任払取扱事業者登録申請書(福祉用具購入用)(RTFファイル:86.9KB)

誓約書(住宅改修用)(PDFファイル:151.6KB)

誓約書(住宅改修用)(RTFファイル:72.9KB)

誓約書(福祉用具購入用)(PDFファイル:151.9KB)

誓約書(福祉用具購入用)(RTFファイル:70.6KB)

2  変更申請の場合

登録の内容に変更が生じた場合は、以下の届出書をご提出ください。

受領委任払取扱事業者変更届出書(住宅改修用)(PDFファイル:93.5KB)

受領委任払取扱事業者変更届出書(住宅改修用)(RTFファイル:75.1KB)

受領委任払取扱事業者変更届出書(福祉用具購入用)(PDFファイル:93.7KB)

受領委任払取扱事業者変更届出書(福祉用具購入用)(RTFファイル:73.1KB)

3  廃止・休止・再開・登録辞退の場合

受領委任払の利用を廃止・休止・再開・登録辞退される場合は以下の届出書をご提出ください。

受領委任払取扱事業者(廃止・休止・再開・登録辞退)届出書(住宅改修用)(PDFファイル:80.3KB)

受領委任払取扱事業者(廃止・休止・再開・登録辞退)届出書(住宅改修用)(RTFファイル:64.2KB)

受領委任払取扱事業者(廃止・休止・再開・登録辞退)届出書(福祉用具購入用)(PDFファイル:80.5KB)

受領委任払取扱事業者(廃止・休止・再開・登録辞退)届出書(福祉用具購入用)(RTFファイル:62.6KB)

 

この記事に関するお問い合わせ先

医療保健課

〒936-8601 
富山県滑川市寺家町104番地
電話番号:076-475-1339(医療保険係)、076-475-1429(介護保険係)
ファクス:076-475-1245

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