介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払取扱いに関する誓約書

年　　月　　日　　

　　滑川市長　あて

（申請事業者）所在地　　　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払取扱事業者の登録に当たり、次の事項を遵守することを誓約します。

記

１　福祉用具販売の提供に関しては、関係法令及び滑川市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領委任払に関する要綱（以下「要綱」という。）等を遵守すること。

２　福祉用具を購入する居宅要介護被保険者等が、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、当該居宅要介護被保険者等の心身、住宅の状況等を踏まえた適切な福祉用具販売を行うよう努めること。

３　福祉用具販売を行うに当たっては、滑川市、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者その他保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めること。

４　福祉用具販売を行うに当たっては、居宅要介護被保険者等の提示する介護保険被保険者証及び介護保険負担割合証によって被保険者資格、要介護認定等の有無、要介護認定等の有効期間、利用者負担割合等を確認し、福祉用具購入費の受領委任払制度が利用可能であるかどうか確認すること。また、当該居宅要介護被保険者等に過去の福祉用具購入費の給付実績を確認すること。なお、超過負担が発生する場合、居宅要介護被保険者等からあらかじめ了解を得ること。

５　正当な理由なく、介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払制度の利用を拒まないこと。

６　福祉用具購入費については、保険給付分を除いた自己負担額の支払いを居宅要介護被保険者等より受けるものとし、これを減免し、又は超過して費用を徴収しないこと。また、自己負担額の支払いを受けたときは、居宅要介護被保険者等に対し自己負担額分の領収書を発行すること。

７　居宅要介護被保険者等が、不正な行為により、保険給付を受け又は受けようとしたときは、速やかにその旨を市に通知すること。

８　福祉用具販売に関する記録を整備し、福祉用具販売日から５年間保存すること。

９　関係法令、要綱又はこの遵守事項に違反し、その是正等について滑川市から指導を受けたときは、直ちにそれに従うこと。

10　居宅要介護被保険者等からの苦情又は相談があった場合においては、必要に応じて事実関係を確認するための訪問等を行い、居宅要介護被保険者等の立場を考慮しながら、円滑かつ迅速な対応をすること。

11　福祉用具の販売に伴い、事業者の責めに帰す理由により、居宅要介護被保険者等の生命・身体・財産等を傷つけた場合には、その責任の範囲において、居宅要介護被保険者等に対してその損害を賠償すること。

12　業務上知り得た居宅要介護被保険者等及びその家族の秘密を保持すること。また、事業所の職員であった者についても同様に秘密を保持すること。

13　介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払取扱事業者の登録内容に変更があったときは、速やかにその旨を要綱様式第４号にて市長に届け出ること。

14　登録した事業所を廃止し、休止し、若しくは再開し、又は登録を辞退するときは、速やかにその旨を要綱様式第５号にて市長に届け出ること。

15　要綱及びこの誓約に違反した場合、事業者登録の取り消し又は受領委任払の取扱中止について、異議を唱えないこと。

以上