介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払取扱事業者登録申請書

年　　月　　日　　

　　滑川市長　あて

（申請事業者）所在地　　　　　　　 　 　　　　　
事業者名称　　　　　　  　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　  　　　　

　滑川市介護保険福祉用具購入費の受領委任払に関する要綱第４条第１項の規定により、福祉用具購入費受領委任払取扱事業者として登録を受けたいので、次のとおり申請します。

（販売事業所）
所在地	（〒　　－　　　　）
	
フリガナ		
事業所名称		
電話番号		
ＦＡＸ番号		
メールアドレス		

（振込先口座）
銀行・信金
信組・農協	本店
支店
出張所	種　目	口座番号	
		１　普通
２　当座
３　その他								
金融機関コード	店舗コード									
															
フリガナ		
口座名義人		
【添付書類】
　誓約書（様式第２号）