介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払取扱事業者
（廃止・休止・再開・登録辞退）届出書

年　　月　　日　　

　　滑川市長　あて

（申請事業者）所在地　　　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　□　登録に係る事業所を廃止・休止・再開しますので、次のとおり届け出ます。
　□　登録を辞退したいので次のとおり届け出ます。

滑川市登録番号		
廃止・休止・再開・辞退する
事業所	所在地		
	名称		
廃止・休止・再開・辞退の別	廃止・休止・再開・登録辞退	
廃止・休止・再開・辞退年月日	　　年　　月　　日	
休止予定期間（休止の場合のみ）	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
廃止・休止・再開・辞退の理由