介護保険負担限度額認定申請書

介護保険施設に入所（滞在）する方の食費・居住費(滞在費)については、ご本人による負担が原則ですが、所得の低い方については、負担の上限額が定められ、負担が軽減されます。

認定された場合、「負担限度額認定証」が発行され、申請した月から軽減を受けることができます。利用施設へ必ず提示してください。

認定証の有効期間：毎年7月31日まで    ※毎年申請が必要です。

【対象となるサービス】

    ●介護老人福祉施設 (特別養護老人ホーム)
    ●介護老人保健施設
    ●介護療養型医療施設
    ●介護医療院
    ●短期入所生活介護 (ショートステイ)
    ●短期入所療養介護 (ショートステイ)

【認定要件など】

  各負担段階の所得要件および預貯金等額に該当する方が対象となります。

※1 世帯分離をしている配偶者または内縁関係の方を含みます。
※2 非課税年金 : 遺族年金、障害年金
※3 65歳未満の第2号被保険者についての預貯金等の資産状況要件は、第1段階と同じ。

※介護老人福祉施設に入所した場合または短期入所生活介護を利用した場合は、(    )内の金額となります。
※短期入所生活(療養)介護を利用した場合は、【    】内の金額となります。

【提出書類】

●介護保険負担限度額認定申請書(裏面も必ずご記入ください)
●非課税証明書(申請される年の1月1日現在、市外に住所がある配偶者の方のみ)
●添付書類
  1.  通帳の写し(本人および配偶者の名義の通帳全て)

     ・  通帳の見開きページ (銀行名・口座番号・氏名がわかる部分)
     ・  最終残高日から遡って過去2か月分の取引が記載されているページ
     ・  定期預金のページ

  2.  有価証券など(本人および配偶者の名義のもの全て)

     ・  名義人がわかるページ
     ・  残高証明書など取引金額・時価評価額がわかるページ