閉じる介護保険要介護認定・要支援認定申請書
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| 名称 | 介護保険要介護認定・要支援認定申請書 |
| 担当課 | 医療保健課介護保険係（市庁舎本館1階） 電話076-475-1429 |
| 様式サイズ | A4たて |
| 記載要領 | 別紙の記入例を参照してください。 |
| 手数料 | 無料 |
| その他 |
主治医意見書を添付して申請書を提出してください。 なお、第2号被保険者（40歳〜64歳）の方で、マイナ保険証をお持ちでない方は、医療保険（健康保険）の資格確認書等を添付してください。 |
様式
令和6年12月2日から、申請書様式が新しくなりました。
令和6年12月2日から、従来の健康保険証の新規発行が停止され、個人番号カードを健康保険証として利用する仕組み（マイナ保険証）を基本とし、マイナ保険証を利用しない方には、資格確認書を発行することとされました。
そのため、申請書の「医療保険 被保険者証 記号・番号」の記載を「医療保険 被保険者 記号・番号」に変更しました。
なお、第2号被保険者（40歳から64歳までの医療保険加入者）の方の医療保険（健康保険）の資格の確認は、マイナ保険証の情報を照会することにより行いますが、マイナ保険証をお持ちでない方は、資格確認書等を提示していただく必要があります。
資格確認書等
・申請時点で有効期間内の健康保険証（令和7年12月1日までの間）
・資格確認書（氏名・生年月日、医療保険の被保険者番号、保険者情報等が記載された書面）
介護保険要介護認定・要支援認定申請書 (PDFファイル: 153.2KB)
この記事に関するお問い合わせ先
医療保健課
〒936-8601
富山県滑川市寺家町104番地
電話番号：076-475-1339（医療保険係）、076-475-1429（介護保険係）
ファクス：076-475-1245
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更新日：2025年01月08日