（国保）資格確認書交付申請書

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国民健康保険資格確認書交付申請書
名称	資格確認書交付申請書
担当課	医療保健課医療保険係（市庁舎本館1階7番窓口）電話076-475-1339
様式サイズ	A4たて
手数料	無料
その他	○マイナ保険証をお持ちの方で、以下の理由により資格確認書の交付を希望される方に、申請により資格確認書を交付します。・要介護の高齢者や障害をお持ちの方など、マイナ保険証での受診が困難な方・マイナンバーカードを紛失・更新中の方 ○本人確認ができる書類（運転免許証、マイナンバーカード等）が必要です。 ○届出者が別世帯の場合は委任状が必要です。

書式ファイル

医療保健課

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電話番号：076-475-1339（医療保険係）、076-475-1429（介護保険係）
ファクス：076-475-1245

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