保険給付

更新日:2018年08月01日

給付

けがや病気で医師にかかったとき、医療費の7割は国民健康保険が負担し、残り3割が自己負担となります。(年齢や所得により自己負担割合が異なります。)

療養費払い

次の場合には、保険診療費の自己負担分を除いた額を療養費として支給します。

  • 急病や旅行中(国外での受けた医療も対象になります。その時は海外療養費申請書が必要です)などで、国民健康保険被保険者証を持たずに受診し全額支払ったとき
  • 医師の指示により、コルセットなどの装具を購入したとき
  • 入院時食事療養費(入院時の食事療養費一部負担は1食360円のところ、市民税非課税世帯は1食210円、90日を超えたときは、1食160円となる減額制度があります。)

高額療養費

被保険者が同一月内に同一の医療機関で治療を受け、窓口で支払った自己負担額が次のような金額を 超えた場合、申請によりその超えた額を支給します。

【70歳未満の方】自己負担限度額(月額)

  • 総所得金額等 901万円超… 252,600円
    (さらに、実際にかかった医療費が842,000円を超えた場合は、超えた分の1%の額 を252,600円に加えます。)
  • 総所得金額等 600万円超〜901万円以下… 167,400円
      (さらに、実際にかかった医療費が558,000円を超えた場合は、超えた分の1%の額 を167,400円に加えます。)
  • 総所得金額等 210万円超〜600万円以下… 80,100円
    (さらに、実際にかかった医療費が267,000円を超えた場合は、超えた分の1%の額 を80,100円に加えます。)
  • 総所得金額等 210万円以下… 57,600円
  • 住民税非課税世帯等… 35,400円

総所得金額等とは、同一世帯の国民健康保険被保険者全員の基礎控除後の総所得金額の合計額です。
非課税世帯とは、世帯主と国民健康保険被保険者全員が住民税非課税の世帯です。


4回目からの自己負担限度額

  • 総所得金額等 901万円超… 140,100円
  • 総所得金額等 600万円超〜901万円以下… 93,000円
  • 総所得金額等 210万円超〜600万円以下… 44,400円
  • 総所得金額等 210万円以下… 44,400円
  • 住民税非課税世帯等… 24,600円

同じ世帯で、過去12か月間に4回以上高額療養費の支給をうけるときは、4回目からの自己負担限度額となります。

【70歳以上の方】自己負担限度額(月額)

・現役並み所得者3. …252,600円

(さらに、実際にかかった医療費が842,000円を越えた場合は、超えた分の1%の額を
252,600円に加えます。)                           

・現役並み所得者2. …167,400円

(さらに、実際にかかった医療費が558,000円を越えた場合は、超えた分の1%の額を
167,400円に加えます。)                           

・現役並み所得者1. …80,100円

(さらに、実際にかかった医療費が267,000円を越えた場合は、超えた分の1%の額を
80,100円に加えます。)                           

・一般    … 外来 18,000円 外来+入院(世帯単位)57,600円     

・低所得者2. … 外来 8,000円 外来+入院(世帯単位)24,600円                        

・低所得者1. … 外来 8,000円 外来+入院(世帯単位)15,000円   


同じ世帯で、過去12か月以内に4回以上高額療養費の支給をうけるときは、4回目からの自己負担限度額となります。
 

4回目からの自己負担額  

・現役並み所得3.…140,100円

・現役並み所得2.…93,000円

・現役並み所得1.…44,400円

・一般…外来+入院 44,400円
     


現役並み所得者:同一世帯の70歳以上75歳歳未満の国民健康保険被保険者で住民税課税所得が145万円以上の人がいる世帯の属する方。(但し、同一世帯に属する70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者が、1人のとき…収入383万円未満、2人以上のとき…収入520万円未満の場合は、申請により一般となります。)
 

・現役並み3.…住民税課税所得が690万円以上の被保険者がいる世帯の方

・現役並み2.…住民税課税所得が380万円以上690万円未満の被保険者がいる世帯の方

・現役並み1.…住民税課税所得が145万円以上380万円未満の被保険者がいる世帯の方

・一般…現役並み所得者、低所得者以外の方

・低所得者2.…世帯の全員が住民税非課税で、低所得者1.以外の方

・低所得者1.…世帯の全員が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いた
ときに0円となる方

療養費、入院時食事療養費(減額証)、高額療養費の申請には、印鑑と保険証、領収書を持参して医療保険係の窓口で申請手続きをしてください。

なお、支払いは金融機関振込みになりますので、通帳をお持ちください。

その他の給付

  • ・出産育児一時金(被保険者が出産したとき) 404,000円
    (産科医療補償制度に加入する医療機関等で出産した場合は 420,000円)
  • ・葬祭費(被保険者が死亡したとき) 30,000円

限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)の申請手続きについて

70歳未満の方は、「限度額適用認定証」(非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を医療機関に提示することで、窓口での支払いが限度額までとなります。
70歳以上75歳未満の方は、「高齢受給者証」を医療機関の窓口で提示することで、窓口での支払いが一般(3割負担の方は現役並み所得者3)の限度額までとなりますが、現役並み所得者1・2の方については、「限度額適用認定書」を、低所得者1・2の方については、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示することで、それぞれの限度額までの支払いとなります。

手続きに必要なもの

  •  国民健康保険証
  •  印鑑


ただし、次の場合は医療保険係の窓口で高額療養費の申請を行ってください。

  1. 限度額適用認定証の交付を受けずに医療機関等で限度額以上の支払いをしたとき
  2. 過去12ヶ月で高額療養費に4回以上該当しているのに3回目までの限度額を支払ったとき
  3. 二つ以上の医療機関で、限度額適用認定証を使用した場合など、合算により限度額以上の自己負担があったとき

第三者行為(交通事故などにあったとき)

交通事故や傷害事件など第三者から被害を受けた場合でも、国保でお医者さんにかかることができます。ただし市役所市民課の国保担当窓口に届出が必要です。医療機関を受診される前または後であっても早めに届出をしてください。

 

手続きに必要なもの

・国民健康保険被保険者証

・届出様式一式(下のリンクよりダウンロードできます。)

第三者行為届出様式Excel(Excelブック:81.7KB)

第三者行為届出様式PDF(PDF:574.8KB)

 

 

※国保で治療を受けられないとき

・加害者からすでに治療費を受け取っているとき

・業務上のけがなどのとき

・故意の犯罪行為や事故によってけがをしたとき

 

関連リンク

この記事に関するお問い合わせ先

市民課

〒936-8601 
富山県滑川市寺家町104番地
電話番号:076-475-2111(内線:383、384(医療保険係))
ファクス:076-475-1245

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