（記載例）

（様式第１号）　　　　　　　　　　　　
令和○○年○○月○○日

　滑川市長　水　野　達　夫　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　町内会名　　　○○町内会
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　○○　○○　　　　印
	
令和○○年度街灯設置に関する補助金交付申請書

　令和○○年度街灯設置に要する経費について、滑川市補助金等交付規則第３条の規定に
より、補助金　２６，８４０　円を交付されたく関係書類を添えて申請します。

毎年変動します

　　　　　　　　　　　	
記
【事業計画書】
　　
　１．設置する街灯の種類　　　　　　　　　　　　　８Ｗ　ＬＥＤ

　２．街灯の設置場所等

設置場所	電柱番号			
　○○地内	３１１０ア１１１１			

　　付近の見取図（住宅地図等）を添付のこと。

　３．経費の配分

事 業 量	
事 業 費	負担区分	
備  考	
		市補助金	事業者負担		
８Ｗ　ＬＥＤ１基	２６，８４０	２６，８４０	０		
					
計	　２６，８４０	　２６，８４０	　　　　　　０		

（記載例）

（様式第２号）

同　　意　　書

　町内会が街灯を下記のとおり設置することに同意します。

記

　街灯の種類

　　　　ＬＥＤ　　　　　　８Ｗ　　　１基
	
　街灯設置付近のほ場地番

　　　　　　　　　　滑川市　　　　　○○１１１　番

　　　　　　　　　　滑川市                      番

　　　　　　　　　　滑川市                      番

　　　　　　　　　　滑川市                      番
　
　　　　　
　令和○○年○○月○○日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　ほ場所有者
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所	○○町○○番地
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　△△　△△

　街灯設置者

　　　　　　　　　　町内会長　　　　　○○　○○　　　　様

（記載例）

（様式第３号）
令和○○年○○月○○日

　滑川市長　水　野　達　夫　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　町内会名　　　○○町内会
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　○○　○○　　　　　　印

令和○○年度街灯設置工事完成報告書

　令和○○年度街灯設置工事については、下記のとおり完成いたしましたので、補助金額
２６，８４０円を交付くださるよう申請します。

記

　１．事業箇所　　　　滑川市　　　　○○　地内　　　　

　２．事業の内容

事 業 量	
事 業 費	
同左精算額	
完成年月日	
備　考	
８Ｗ　ＬＥＤ１基	２６，８４０	２６，８４０	Ｒ○○.○○．○○		

       計	
　２６，８４０	
　２６，８４０	
　　　－	
　　　－	

（記載例）

（様式第４号）
令和○○年○○月○○日

　滑川市長　水　野　達　夫　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　町内会名　　　○○町内会
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　○○　○○　　　　　　印
	
令和○○年度街灯設置事業実績報告書

　令和○○年度街灯設置事業の実績について、滑川市補助金等交付規則第１２条の規定により、下記関係書類を添えて報告いたします。

記
【事業実績】
　１．設置する街灯の種類　　　　　　　　　　　　８Ｗ　ＬＥＤ
	
　２．街灯の設置場所等

設置場所	電柱番号			
○○地内	３１１０ア１１１１			

　　付近の見取図（住宅地図等）を添付のこと。

　３．収支精算所
(1)収入の部
区  分	精 算 額	予 算 額	比較増減	備  考	
市補助金	　　２６，８４０	　　２６，８４０	　　　　　０		
事業者負担金	　　　　　　　 ０	　　　　　　　 ０	　　　　　		
計	　　２６，８４０	　　２６，８４０	　　　　　０		

(2)支出の部
区  分	精 算 額	予 算 額	比較増減	備  考	
街灯設置費	　　２６，８４０	　　２６，８４０	　　　　　０		
	　　　　　　　 	　　　　　　　 			
計	　　２６，８４０	　　２６，８４０	　　　　　０		

（記載例）

請　　求　　書

請求金額　　２６，８４０円

　令和○○年度街灯設置補助金として、上記の金額を請求いたします。

　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　滑川市○○

日付は記入しないでください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　町内会名    ○○町内会             
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　町内会長    ○○　○○             印

金融機関名
支　店　名	○○銀行
○○支店	  
  	
名　義　人	○○　○○		
口座番号	

普通・当座

○

○

○

○

○

○

○

　		

　
　　滑川市長　水　野　達　夫　　様