介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）
   
ﾌﾘｶﾞﾅ		保険者番号		1	6	2	0	6	5	
被保険者氏名										
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	 　　　　　　　　年　　　月　　　日	性別	        男 ・ 女	
住所	 〒
                                           　電話番号	
住宅の所有者	　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　本人との関係（　　　　　）	
改修の内容・箇所及び規模		施工
事業所		
		着工日	 　　　　年　　月　　日	
		完成日	 　　　　年　　月　　日	
改修費用	                                                        　 円	
滑川市長　あて
　　
上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費支給を申請します。また、当該申請に基づく居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領に関する権限を下欄の受取人に委任します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　住所
　　申請者　　                                           　電話番号
　（兼受領委任者）氏名                                     	
　　受取人
　（取扱事業者）
　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　事業者名称
　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号	
　　
【添付書類】
　　　１．住宅改修に要した費用のうち申請者が支払った額の領収書
　　　２．当該住宅改修に係る工事費請求書及び内訳書
　　　３．住宅改修箇所の完成写真（日付入り）