介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費着工承認申請書（受領委任払用）
   
ﾌﾘｶﾞﾅ		保険者番号		1	6	2	0	6	5	
被保険者氏名										
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	 　　　　　　　　年　　　月　　　日	性別	        男 ・ 女	
住所	 〒
                                           　電話番号	
住宅の所有者	　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　本人との関係（　　　　　）	
改修の内容・箇所及び規模		施工
事業所		
		着工日	 　　　　年　　月　　日	
		完成日	 　　　　年　　月　　日	
改修費用	                                                        　 円	
  滑川市長　あて
　　
上記のとおり受領委任払にて住宅改修を行いたいので、関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修着工承認を申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　住所
　　申請者                                           　　　　電話番号
　　　　　　氏名                                     	
　　
【添付書類】
　　　１．介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要な理由書
　　　２．当該住宅改修に係る工事費見積書及び内訳書
　　　３．住宅改修箇所の平面図（住宅改修予定内容の記載がされたもの）
　　　４．住宅改修箇所の着工前（日付入）
　　　５．所有者の承諾書（住宅改修を行う住宅の所有者が被保険者でない場合）