介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）

フリガナ		保険者番号		1	6	2	0	6	5	
被保険者氏名										
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	　年　　月　　日	性別	男　･　女	
住所	〒　                                    

電話番号	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者及び
販売事業所名	購入金額	購入日	
		　　　　　　　円	　年　月　日	
		　　　　　　　円	　年　月　日	
		　　　　　　　円	　年　月　日	
福祉用具が必要な理由		
  滑川市長　あて
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。また、当該申請に基づく居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する権限を下欄の受取人に委任します。

   　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　住所
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
 　　　　　　
（兼受領委任者）氏名                               	
受取人
（取扱事業者）
所在地
　　　　　　　　事業者名称
　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　電話番号	
 【添付書類】
・購入した福祉用具に係る申請者が支払った金額の領収書
・購入した福祉用具を確認できるパンフレット等