様式第1号(第4条関係)
特定公共賃貸住宅入居申込書
年　　月　　日
　滑川市長　あて
　下記のとおり特定公共賃貸住宅　　　　　住宅の入居を申し込みます。　この申込書に偽りの記載があるとき又は申込者若しくは同居しようとする親族が暴力団であるときは、申込みを無効とされても異議を申し立てません。
抽せん番号	申込者	本籍地	　	フリガナ
氏名	　	
						
		現住所	　			
				電話番号	(　　　　)　　　　―　　　　	
	入居予定者	申込者との続柄	氏名	性別	生年月日	障害	収入	職業	勤務先等の名称・所在地　　　電話番号	
		本人	　　	男
女	　・　　・　	有無	有無	　	(　　　　)　　　
―　　　　　	
第　　号										
		　	　	男
女	　・　　・　	有無	有無	　	(　　　　)　　　
―　　　　　	
		　	　	男
女	　・　　・　	有無	有無	　	(　　　　)　　　
―　　　　　	
受付番号										
		　	　	男
女	　・　　・　	有無	有無	　	(　　　　)　　　
―　　　　　	
第　　　号		　	　	男
女	　・　　・　	有無	有無	　	(　　　　)　　　
―　　　　　	
		　	　	男
女	　・　　・　	有無	有無	　	(　　　　)　　　
―　　　　　	
	計	人	入居希望
タイプ	　	収入区分	原則・裁量	地方税の滞納	有・無	
住宅困窮の理由	要因	特に住宅を必要とす
る理由を詳細に記入
して下さい。	
	　	(1)　住宅以外の建物又は場所に居住している。		
	　	(2)　老朽その他の理由により保安上危険又は衛生上有害な状態にある住宅に居住している。	　	
	　	(3)　他の世帯と同居し著しく生活上の不便を受けている。(間借り及び雑居を含む)		
	　	(4)　同居しようとする親族があるが分散して生活している。		
該当事項の空欄に○
印を付して下さい。	　	(5)　婚姻による需要		
	　	(6)　現在の住宅規模、設備及び間取りと世帯構成との関係から衛生上又は風教上不適当な居住状態にある。		
	　	(7)　立退きの要求を受けているが立退先がない。(関係書類提出)		
	　	(8)　住宅がないために勤務場所から著しく遠隔地に居住している。		
	　	(9)　都市部からの、U・J・Iターン等により地方部に居住することになつた。		
	　	(10)　その他の理由		
現在の状況	居住の区分	自家・借家・間借・同居	
	使用状況	室数及び畳数	1箇月家賃	居住年数	市営住宅の入居
申込回数	環　　境(炊事場、風呂、便所等設備の概要)	
		室　　畳	円	年	回		
添付書類	1　収入等を証する書類
　①　(　)年度　所得証明書
　②　(　)年分　源泉徴収票
　③　(　)年分　年金支払通知書
　④　(　)年度　納税証明書
　　　(市町村長発行のもの)	2　扶養親族等を確認できる書類
　⑤　住民票(入居予定者の本籍地、続柄記載のもの)
　⑥　健康保険証(写)
　⑦　婚約証明書
　⑧　退職(予定)証明書	3　その他必要な書類	
　申込者又は同居しようとする親族(内縁関係にあるもの及び婚約者を含む。)が暴力団員でないことを確認するため警察に照会がなされることに同意します。