様式第１号（第３条関係）
定　住　促　進　住　宅　入　居　申　込　書
年　　月　　日

　滑川市長　あて

　次のとおり定住促進住宅の入居を申し込みます。この申込書に偽りの記載があるとき又は申込者若しくは同居しようとする親族等が暴力団員であるときは、申込みを無効とされても異議を申し立てません。
申込者	本 籍 地		ﾌﾘｶﾞﾅ　　氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	住　　所				
			電話番号		
入

居

予

定

者	申込者と
の 続 柄	氏　　　　　　名	性別	生 年 月 日	勤務先の名称・所在地・電話番号	
	本人		男 女			
			男 女			
			男 女			
			男 女			
			男 女			
			男 女			
			男 女			
入居希望住宅名		
受　付　番　号		抽　選　番　号		
　申込者又は同居しようとする親族等が暴力団員でないことを確認するため、警察に照会がなされることに同意します。

【添付書類】
  １　住民票（入居予定者の本籍地、続柄記載のもの）
　２（　）年度　所得証明書（市町村長発行のもの）
　３（　）年分　源泉徴収票
　４（　）年分　年金支払通知書
　５（　）年度　納税証明書（市町村長発行のもの）