様式第４号（第９条関係）
　
滑川市子どもインフルエンザ予防接種費助成金交付請求書

　年　　月　　日
　　　　滑川市長あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
    滑川市子どもインフルエンザ予防接種費助成金交付要綱第９条の
規定に基づき、　　年　　月分の子どもインフルエンザ予防接種費
助成金の交付を下記のとおり請求します。

記

区　　分	単　　価	人　　数	金　　額	
皮下注射ワクチン	１回接種の者	円	人	円	
	２回接種の者	１回目	           円	　　　　人	　　　　　　円	
		２回目	           円	人	　　　　　　円	
経鼻ワクチン	２歳～13歳未満	円	人	円	
	13歳～中学３年生	円	人	円	
		合　計	　　　　　　円	
　※接種券を添付してください。
　※皮下注射ワクチンは、１回のみの接種の者、２回接種の者の１回目・２回目をそれぞれ分けてご記入ください。経鼻ワクチンは、２歳～13歳未満、13歳～中学３年生をそれぞれ分けてご記入ください。