農業振興地域整備計画における農用地利用計画の農用地区域からの除外願

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
  滑 川 市 長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　区域除外願出者　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 　　氏名　　　　　　　　　　　　　　 ㊞

　　当該土地を下記により、農業振興地域整備計画の農用地区域から除外していただきたく、お願いします。
	   氏　　　名	 　住　　　　　　　　所	   職　　　業	連絡先(電話番号)	
１ 譲受人・借受人					

２　除外しよう

    とする土地

　　の概要	
 地　区	
　大　字・字	
　 地　 番	
 地目	
面積 (㎡)	当該土地に権利を持って耕作している者及び担い手の同意	
						
                  ㊞	
						
                  ㊞	
						
                  ㊞	
						
                  ㊞	
	　計	　　　　　　　　　　　　　　　筆			
３ 除外後の用途		４ 当該用途に供する時期		

５

同

意

状

況

	隣接耕作者の意見	
意見
	隣接地番		　　　　　　　　　　　　㊞	
			隣接地番		　　　　　　　　　　　　㊞	
			隣接地番		　　　　　　　　　　　　㊞	
	集落代表者
の意見	意見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　氏名　　　　　　　 　　　　　㊞	

土

地

改

良

区

の

意

見	(1) 除外願出地において実施された土地改良事業	
		　   事業名および地区名	 　受益土地改良区名	 実施年度	完了年度	  換地処分年度	

							
		(2) 除外願出地において実施中又は計画されている土地改良事業	
		     事業名および地区名	 　受益土地改良区名	事業実施(予定)年度	地区除外との関係	

		(3)
土地改良施設への影響に関する協議状況	ア.協議済	ア.協議済	ア.協議済	
			イ.協議中 　ウ.今後協議
（協議中又は今後協議する内容）

	イ.協議中 　ウ.今後協議
（協議中又は今後協議する内容）

	イ.協議中 　ウ.今後協議
（協議中又は今後協議する内容）

	
		(4)総合意見	

土地改良区名

職　氏名　　　　　　　㊞	

土地改良区名

職　氏名　　　　　　　㊞	

土地改良区名

職　氏名　　　　　　　㊞