様式第３号（第５条関係）

誓約書

滑川市長　　様

滑川市宿泊施設立地促進助成金交付要綱（以下「要綱」という。）第５条の規定による助成金等の交付の申請を行うに当たり、当該申請により助成金等の交付を受けようとする者（法人その他の団体にあっては、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第９条第21号ロに規定する役員をいう。）は、下記に掲げる者に該当せず、かつ将来にわたっても該当しないことをここに誓約いたします。
なお、宿泊施設は、要綱第２条第１項の規定によるホテル営業であることを誓約いたします。
また、この誓約に違反又は相違があり、要綱第14条第１項の規定により交付対象事業の指定の取消し等を受けた場合において、同条第２項の規定により返還を命じられたときは、これに異議なく応じることを誓約いたします。
併せて、市長が必要と認めた場合には、暴力団員等であるか否かの確認のため、滑川警察署へ照会がなされることに同意いたします。

記

　滑川市暴力団排除条例（平成24年滑川市条例第１号）第２条第３号に規定する暴力団員等又は暴力団員等と密接な関係を有する者

年　　月　　日

住所又は所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名又は名称及び代表者名