様式第11号（第12条関係）

事業報告書

１　事業所等の概要
項目	内容	
交付対象施設の名称		
事業所の所在地		
資本金額又は出資金額	円　
（うち自己資金　　　　　　　　　　　　円）	
用地面積及び取得額	㎡
円　	
建　　築　　面　　積	㎡　	
土地購入（賃借）年月日	　　年　　月　　日	
着工（建物賃借）年月日	　　年　　月　　日	
交付指定通知年月日	　　年　　月　　日	
営業開始（再開）年月日	　　年　　月　　日	

２　実績報告額算出内訳書
区分	数量	取得価格	備考	
建物	㎡	　　　　　　　　円		
償却資産		　　　　　　　　円		
合計		(A)　　　　　 　円		

交付申請額：（A）×２０／１００＝　　　　　　　　　　　　円
　※　交付申請額は10,000円未満の端数を切り捨てた額とする。
　※　交付申請額の上限は、新築対象事業の場合は1億円、改修等対象事業の場合は1,000万円とする。