様式第13号（第15条関係）

介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
（　　年　　月分）
   
ﾌﾘｶﾞﾅ		保険者番号		1	6	2	0	6	5	
 被保険者氏名										
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	性別	男 ・ 女	
住所	                                          電話番号	
  該当月分の支払額合計	                              円	
	氏名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合
被保険者番号	個人番号	
世帯構成	世帯主																										
	世帯員																										

　滑川市長　あて
　上記のとおり関係書類を添えて高額介護（介護予防）サービス費の支給を申請します。
　なお、申請内容の確認･審査のため、本人及び家族の個人に関する情報を利用されることに同意します。

　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　住所
　　申請者                                           　　　　電話番号
　　　　　　氏名                                     	
  　 注意 ・給付制限を受けている方については、高額介護（介護予防）サービス費の支給ができない場合があります。
・今回の支給以降、高額介護（介護予防）サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。
　　　　　　　　また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。

     高額介護（介護予防）サービス費を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振込
依頼欄	　　　金融機関名	店舗名	種目	口座番号	
					
			1普通預金
2当座預金
3その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	   ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人		
			
　　　

   　滑川市記入欄
区分	世帯集約番号	領収書確認欄	給付制限状況	備考	
				 （所得分布の状況等を把握）

（自己負担上限額　　　　　　　円）
（支給決定額　　　　　　　円）	
１単独
２合算			有・無
給付割合