様式第12号（第14条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　         
介護保険居宅介護（介護予防）・住宅改修着工承認・住宅改修費支給申請書
   
ﾌﾘｶﾞﾅ		保険者番号		1	6	2	0	6	5	
被保険者氏名										
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	 　　　　　　　　年　　　月　　　日	性別	        男 ・ 女	
住所	 〒
                                           　電話番号	
住宅の所有者	　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　本人との関係（　　　　　）	
改修の内容・箇所及び規模		業者名		
		着工日	 　　　　年　　月　　日	
		完成日	 　　　　年　　月　　日	
改修費用	                                                        　 円	
  滑川市長　あて
　　
上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）・住宅改修着工承認・住宅改修費の支給を申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　住所
　　申請者                                           　　　　電話番号
　　　　　　氏名                                     	
   　注意・着工承認申請書には、介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要な理由書、住宅改修が必要な理由を記載したケアプラン、工事費見積書、住宅改修前の状態が確認できる写真（日付入）、見取り図、工事費内訳書を添付してください。改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付してください。
 　　　　・支給申請書には、完成後の状態が確認できる写真（日付入）、及び領収書を添付してください。
   　　　
   　居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んで下さい。

口座振込依頼欄	金融機関名	店舗名	  種目	 口座番号	
					
			1普通預金
2当座預金
3その他								
	    金融機関コード	   店舗コード									
																
	   ﾌﾘｶﾞﾅ		
			
	口座名義人