様式第11号（第13条関係）

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
  　　                                                     　
フリガナ		保険者番号		1	6	2	0	6	5	
被保険者氏名										
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	　年　　月　　日	 性別	男　･　女	
住所	〒　                                    電話番号	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	  製造事業者及び販売事業者名	購入金額	購入日	
		　　　　　　　円	　年　月　日	
		　　　　　　　円	　年　月　日	
		　　　　　　　円	　年　月　日	
福祉用具が必要な理由		
  滑川市長　あて

　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。
   　　　　　年　　月　　日
 　　　　住所
 　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
 　　　　氏名                               	
  注意・この申請書には、特定福祉用具購入に係る領収書、当該特定福祉用具が必要な理由を記載したケアプラン及び製造事業者が記載してあるパンフレット（コピー可）を添付してください。
　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載して下さい。
 
 　　居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。

口座振込依頼欄	金融機関名	店舗名	　種目	 口座番号	
					
			１普通預金
２当座預金
３その他								
	 金融機関コード	 店舗コード									
																
	　フリガナ
口座名義人